Личностни разстройства. Изследване на личността.

1. Увод

Всеки от нас е личност с уникално и продължително съчетание от вътрешен опит и действия, насочени към заобикалящия ни свят. Принципно ние реагираме на случващото се в присъщ само на нас предсказуем и последователен маниер. Нашата личност – това е уникално и дълговременно съчетание на вътрешния ни опит и действията, насочени към заобикалящия ни свят, което обуславя последователността ни от реакции в най-различни ситуации. Личността ни, обаче също така се отличава с гъвкавост. Именно нея често нямат хората страдащи от разстройство на личността
Разстройството на личността – това е много крайна картина (патерн) на вътрешния опит и действия, насочени към заобикалящия свят. Този патерн се разпространява на по-голямата част от взаимодействията на човека, съхранява се в продължение на много години и се различава от опита и поведението, които обикновено очакват хората.
Трайността е основният белег на личностово присъщите поведения и условие те да бъдат характеризирани като такива. Въпреки, че началото обикновено е много по-рано, диагноза личностно разстройство не се поставя преди пълнолетие, а оценяването на личностова абнормност преди 16 годишна възраст следва де се прави изключително внимателно. Необходимостта да се очертае времево траен стил на дезадаптивно поведение прави от личностовите разстройства по същество ретроспективна диагноза. Последните са най-изразени в млада зряла възраст, като това се отнася повече за тези типове личностови разстройства, при които доминират темпераментовите пред характеровите нарушения. В късна възраст за тези разстройства съществува естествена времева тенденция към подобрение.
Личностовите разстройства не са болести и именно трайността им е един от критерите – тези разстройства са трайни, за разлика от болестта, която се случва като епизод, обикновено с повторяемост и понякога е хронифициращ. Проблемите, които придружават личностовите разстройства, обикновено придружават последните от началото на формирането, докато болестите обикновено са разрушителни спрямо едно вече налично предшестващо ниво на функциониране, което е причина за възприемането им като различни от обичайното за индивида. Ето защо “синдромните” психични разстройства и личностовите разстройства могат да се оценяват независимо едно от друго (както е в американските класификации – съответно ос I и ос II. Новото в това оценяване по принцип е изследователска стратегия, която е по-близка до реалността, където тези разстройства често съществуват едновременно.
В МКБ-10 специфичните личностови разстройства, смесените и другите личностови разстройства, както и трайните промени на личността се определят като състояния обхващащи дълбоко заложени и трайни модели на поведение, които се изразяват в ригиден начин на реагиране спрямо широк диапазон от лични и социални ситуации. Те представляват екстремни или значителни отклонения от начина, по който повечето хора от дадена култура възприемат, мислят, чувстват и най-вече се отнасят спрямо другите. Подобен стил на поведение има общо взето устойчив характер и обхваща многобройни области и аспекти на поведението и психологичното функциониране. Често пъти, но не винаги, той е свързан със субективно преживяване на дистрес и нарушена социална адаптация.
Личностовите разстройства се отличават от личностовата промяна по времето и начина на тяхната поява. Личностовите разстройства са състояния, свързани с развитието, които възникват в детството или юношеството и продължават в зряла възраст. Те не са вторични по отношение на друго психично разстройство или мозъчно заболяване, макар че могат да предхождат или да съществуват съвместно с други разстройства. За разлика от тях, личностовата промяна се придобива обикновено в зряла възраст вследствие на тежък или продължителен стрес, изключително депривационна среда, сериозно психично разстройство или мозъчно заболяване или травма (личностовата промяна, свързана с последното се класифицира под F07.-).
Всяко от състоянията в тази група може да се класифицира съобразно преобладаващите форми на неговите поведенчески изяви. Класификацията в тази област, обаче, засега не може да надхвърли границите на описанието на серия от типове и подтипове, които не се изключват взаимно и се припокриват в някои от характеристиките си.
Поради това, личностовите разстройства се подразделят съобразно групирането на личностови черти, които отговарят на най-честите или подчертани поведенчески изяви на тези състояния. Така описаните подтипове се ползват с широко признание като основни форми на личностово отклонение. При поставяне на диагнозата личностово разстройство клиницистът трябва да се съобрази с всички аспекти на личностовото функциониране, въпреки че диагностичната формулировка, с цел да бъде проста и ефикасна, трябва да се отнася единствено до онези измерения или черти, за които е достигнат определеният праг на изразеност на симптомите.
Преценката трябва да се базира на колкото е възможно повече източници на информация.
Разстройствата на личността могат да доведат до разместване на множество аспекти на живота на човека и да причинят страдание на другите около него.
В този контекст, личностовата черта е траен белег на личността, тя е най-често вид специфично поведение. “Чертите са строителни единици в конструкта на личността, които сами по себе си не предполагат патология”. Личностовата акцентуация е личностова абнормност с по-малка тежест в сравнение с личностовите разстройства . При нея личността е дисхармонична поради прекомерната изразеност на една черта или поради съчетанието на няколко абнормно заострени черти. Личностовата акцентуация не е патология, а личностовата абнормност обединява личностовите разстройства и други по-леки отклонения с клинично значение.
Трайната личностова промяна се разглежда в МКБ-10 като промяна на личността у възрастен след преживян силен или прекалено продължителен стрес или след тежко психиатрично боледуване.

2. Дефиниции за личностни разтройства.

В продължение близо на два века проблемът за трайно дезадаптираното социално поведение на някои индивиди занимава неизменни психиатричната мисъл. За тези разстройства са били предлагани различни наименования. За един доста продължителен период почти повсеместно бе приет терминът „психопатии”. С времето той става твърде стигматизиращ, носещ повече обидно, отколкото медицинско съдържание, което доведе и до постепенното му елиминиране от психиатричните глосарии. В последните класификации се възприе доста по-сполучливото определение „личностови разстройства”. За тях могат да се посочат различни дефиниции (приемаме тази, залегнала в МКБ-10, която засега е и официално приетата класификация в нашата страна).
Според МКБ-10, личностовите разстройства са тежки нарушения в структурата на характера и поведенческите тенденции на индивида, които обикновено обхващат няколко сфери на личността и почти винаги са свързани със значителен срив в личностовото саоциално функциониране. Проявяват се в късното детство или в юношеството и остават трайни и в зряла възраст. В аметиканската класификация DSM-III R към това се добавя и цитираното почти от всички автори определение, дадено от Кърт Шнайдер, че от поведението на индивидите с личностова абнормност страдат или самите те, или обществото.
Дефиницията на МКБ-10 поставя в основата на поведенческите разстройства нарушенията в структурата на характера, който е съществен, но не единствен ингредиент на личността.
При личностните разстройства, слабото звено в системата при всички подтипове, включително в тази група, е характерът, с неговите предимно биологични предпоставки в подтиците и първичните емоции. Личността като по-комплексна същност на индивида включва още интелектуалните възможности, аспирациите, ценностната система и креативните качества. При личностните разстройства те могат да са запазени или да са нарушени само някои черти. Един индивид може с поведението и реакциите си да не е приемлив за обществото и все пак да притежава високи креативни качества и дори да създаде непреходни духовни ценности.
Определението разстройство, което в цялата МКБ-10 замества определението болест, по отношение на личностните разстройства отбягва успешно продължителния и неразрешен спор дали те могат да бъдат категоризирани като болест. За тяхното определяне се използват 2 способа:
• Първият способ за дефинирането им е често оценъчен – по начините им на вграждане в социалната среда. Това ще рече, че индивидът, който с поведението си не отговаря на нормите, изискванията и очакванията на съответен социален контекст, се смята за носител на личностова абнормност;
• Втори способ – е за разграничаване на личностиви разстройства – статистическия;
При оценъчния модел се взима един еталон за идеално поведение и спрямо него се сравнява поведението на членовете на дадена социална група.
За определяне на статистическата норма отделните качества на личността се подлагат на тестово измерване и се съотнасят към изчислениет вече за дадена културова среда средностатистически норми. Когато дадена личност показва отклонения от средната норма, напр. с повече от 2 стандартни отклонения по отношение на определени свои черти или качества, тя се бележи като обнормна.
В психологията и психопатологията има разработени голям брой тестове за изследване на личността, нейната насоченост, толерантност или нетолерантност към фрустрации, скали, които разграничават черти, приближаващия към някои от по-очертаните разстройства в психиатрията.


3. Причини

3.1. Наследственост и конституция

В цялостното разглеждане на причините за разгръщането на абнормно поведение много автори поставят генетичните и по-широко схващаните конституционални фактори на първо място.
Общата тенденция при някои автори да разглеждат отделно асоциалните личностни абнормности от другите личностови разстройства, говори отчасти, че те са склонни да ги отделят от общата група поради разновидност по произход и характер. Това не е лишено от известно основание. Дисоциалните, хистерионните и др личностови разстрпйства остават извън включените в известната класификация на Кречмер психоаптии, в които той свързва в генетична връзка телостроеж, характер, характерова абнормност и психози в един континиум.
И в последните 2 класификации на психичните разстройства все пак останаха да фигурират част от онези наименования на личностовите разстройства, които ги свързват до известна степен генетично с основните психози – шизоидно личностни разстройство, параносидно личностно разстройство.
По отношение на дисоциалност и наследственост разполагаме с по-прецизни и отговарящи на съвременните изисквания научни изследвания. Правени са сравнения относно конкордантността по отношение направонарушения при близначни двойки. Оказва се, че тя е много по-висока при монозиготни, отколкото при дизиотни близнаци. При изследване на поведението на осиновени лица, чиито биологични родители са имали асоциално поведение, а приемните родители са били социално нормално адаптирани, се е установило, че деликвентността при осиновените е много по-висока отколкото при контролната група.
Един твърде съществен и труден въпрос е какво точно се онаследява. Очевидно чисто социалната категория „Престъпност” не може да е наследствена (въпреки че има и теория за „родения престъпник”). Все пак могат да се посочат редица характерови черти, които правят носителите им по-склонни към извършване на противообществени действия – емоционална хладност, повишена агресивност, импулсивност и превключване в действие без борба на мотиви и противомотиви. Престъпността обаче не егнетично преформиран феномен. Има групи, в които криминалното поведение е включено в груовите норми. Правото да се престъпва закона става за някои индивиди личностово убеждение, част от цялостната им система, без да е налице изначална личностова абнормност.

3.2. Психологични теории

Фройд и неговите последователи изхождат в своите обяснения за т.нар. от тях „неврози на характера” от своята теория за развитието, в която основно място заема развитието на либидото. Ако при невротичните разстройства има един регрес, с връщане към стила на либидинозно функциониране, характерен за по-ранните стадии, при разстройствата на характера има задръжка, спиране на развитието, без даможе да се премине към следващата фаза. Нарцистичната личност, задържана в орално-рецептивната фаза, е хладна към другите, егоцентрична, лишена от емпатия; анално-садистичната личност носи ананкастни или агресивни тенденции; фалическата е протестна, с чувство за малоценност. Отдава се значение на моделите за идентификация, напр. механизма „идентификация с агресора” при деца с асоциален, злоупотребяващ с алкохол и агресивен в семейството баща, чиято личност момчетата отричат и все пак имитират, възприемат по-късно нейния стил и поведение.
Обяснителни механизми за някои форми на абнормно поведение дава и теорията на Адлер за „свръхкомпенсацията на чувство за малоценност” – тираничност при подтискани в детството индивиди; желание за перфекционизъм, което води до ананкастност и др.
На Юнг дължим делението на два основни личностови типа – интраверти и екстраверти. Всеки един от тяь при интрапсихични конфликти ще развива различен тип поведенческа абнормност.
Мейер вижда психодинамиката на явленията при здраве, болест и абнормност като резултат от всичко преживяно в съществуването – т.е. обръща се повече към социалните въздействия, отколкото към интрапсихичните процеси.
Ранното усвояване на стереотипа на поведение, което става спонтанно и неосъзнавано, е особено трайно, почти биологично запечатано. Основните норми и модели на поведение се възприемат от примера на родителите и техните отношение помежду им и към детето. Непредубедения наблюдател вижда повторението на тези стереотипи, залегнали дълбоко в поведението да доминират и до зряла възраст, най-често несъзнавано.
При разглеждане на личностовите разстройства не могат да бъдат отминати тежките последствия за емоционално развитие при лишаване на детето от първата, най-съществена емоционална връзка с майката. Върху любовта към майката се градят все още социално неосмисляни, но дълбоко импринтирани социални чувства като увството за отговорност, първичното доверие в насрещния и др.
В пубертетната възраст, когато отричането на авторитетите и стремежът към групиране е особено силен, при липса на адекватни социални модели и неясна или мрачна представа за желното бъдеще с нарушение в процеса на идентификация, може да настъпят разстройства на поведението и приемане н аоциални модели.


4. Параноидно личностово разтройство

Основните характерови особености при тези личности са извънмерна сензитивност, обидчивост, злопаметност, отмъстителност, мнителност да степен, че изопачават и тълкуват превратно действията и изказванията на околните, дори когато не са насочени пряко към тях. Смятат себе си винаги за абсолютно прави, воюват активно, за да докажат правотата си, независимо от очевидните доказателства за противното. Преживяват себе си за особено значими. Обикновени събития в непосредствено обкръжение обясняват като „конспиративни”, като предумишлени кроежи. Една част са склонни да водят нескончаеми дела за „възтържествуване на правдата”, пишат жалби, търсят доказтелства в защита на своята кауза. Описаната абнормност е по-честа при мъжете.


5. Шизидно Личностово разтройство

Основни черти при тези личности са емоционалната хладност, отчужденост до степен на безразличие към другите, неспособност да се изпита радост и удоволствие, слаб интерес към настрещния пол и към сексуални контакти. Предпочитат собствения си фантастен свят пред реалния и нямат близки връзки и приятелски отношения. Безразлични са и към социалните изисквания, което ги прави гротескно ексцентрични. Оценките на околните, били те положителни или отрицателни, не ги засягат.


6. Диссоциално Личностово разстройство.

Показват грубо безразличие към социалните изисквания и норми, към чуждото страдание и това, което изпитват другите. Не признават никакви задължения и без задръжки нарушават социалните норми. Самите те са с много нисък праг на фрустрация и реагират веднага с агресия, нападение, насилие и мъст. Не са способни да изпитат разкаяние, да почувстват вина. За проявите си обвиняват другите, заради това, че са ги предизвикали. Нямат трайни приятелства. По прояви тази група е близка до описваните в миналото социопати, аморални, асоциални, антисоциални личности. Разстройството е по-често при мъжете. Може да започне с асоциално поведение още в пубертета.


7. Емоционално нестабилни личности

Проявяват с импулсивност, необмисленост на постъпките, своеволност и капризност. Имат внезапни изблици на интензивни чувства, особено на гняв, когато срещнат противоречие и забрана. Тогава губят контрол над действията си, стават застрашаващи за околните.
В МКБ-10 към тази група е включено „граничното личностово разстройство”. За него е характерна по-голяма интензивност и драматичност на проявените чувства, което прави носителите му отчасти близки с хистрионните и нарцистичните личности. Освен нестабилно настроение и неясна нереалистична представа за собственото „аз”, разстройството включва още нестабилно отношение към околните и люшкане между свръхидеализация и девалвация към един и същ човек. Показват известна неудържимост в импулсите, склонни са към алкохолна злоупотреба, пристъпи на булимия, каране на превозни средства с прекомерна скорост, извършват ненужни кражби. Могат да извършват и по-тежки себеразрушителни актове – самонаранявания, опити за самоубийство. Афектът бързо се мени от тревожност и депресия към гняв с възбуда и агресивност. Сексуалната им ориентация е дълбоко нарушена: амбивалентни в сексуалните си желания. Не са способни на постоянство и труд, не могат да си изберат професия поради твърде повишени аспирации. Ценностната им система е неясна, дифузна, променлива. Преживяват се празни, изпитват непрекъснат страх, че ще бъдат изоставени, а само отблъскват с поведението си и незачитанто на другите, без дамогат да го осъзнаят. При този тип личностово разстройство страдат и самите болни, и околните. По-често тази личностова абнормност се среща при жените.


8. Хистринно разтройство.

Има редица общи черти с граничното и нарцистичното личностово разстройство. Характеризира се с неутолима жажда за внимание, одобрение и значимост, за физическа атрактивност и сексуална прелъстителност. Емоционалните реакции са със засилена демонстративност и театралност. Стремежът е по всякакъв начин да бъдат център на внимание; изискват незабавно изпълнение на желанията и не търпят фрустрация. В търсенето на ефекти правят изказвания, без да са достатъчно компетентни по въпросите, звучат повърхностно. Търсят непрестанно наини да манипулират другуте в своя полза.
Подобни черти имат и нарцистичните личности, като към всичко гореспоменато се прибавя и грандиозното им чувство за собствена значимост, изключителност, привилегированост във всичко, при пълна липса на емпатия.


9. Ананкастна (Обсесивно-компулсивна) личност.

Тя се отнася към тези, „които сами страдат от характеровата си абнормност”. Основната им черта е тяхната нерешителност, несигурност, която прави трудно взимането на всяко ново решение. При необходимост за действие дългата борба на мотови и противомотиви ги води до нарастващо вътрешно напрежение. Стремежът им към перфекционизъм във всяко отношение ги кара да повтарят всичко многократно, до най-малките детайли, забавя дейността им,прави ги непродуктивни. Извънмерната им съвестност ги кара да не са в състояние да приемат какъвто и да било компромис, дори когато се налага.Педантичността им ги кара да проверяват всичко многократно. Всяка промяна приемат трудно, свойствен им е конформизмът. Социалите им контакти са ограничени, занимават се повече с анализи и „мисловно предъвкване”, което им отнема спонтаността на чувствата. Подредеността на съществуването им, чрез която намаляват напрежението си, стига до ригидност, налагана и на заобикалящите ги. Всяка необходимост за промяна се планира продължително, в най-големи детайли. Нахлуването на мисли, неприемливи за техния пуританизъм, ритуалността на поведението, която носи защитен характер, дава основание за добавяне към наименованието ананкастна още и обсесивно-компулсивна личност.


10. Тревожни (избягващи контакт) личности.

Основната черта на тези индивиди е непрестанна овладяност от тревога, опасения, вътрешно напрежени. То се поддържа от присъщата им стеснителност и несигурност, с което до известна степен се доближават до ананкастните. Разликата е, че страдат от собствената си стеснителност, борят се с чувството си за малоценност, мечтаят да бъдат харесвани, да имат приятели. Към отношението на околните обаче са мнителни и поради извънмерната си взискателност за „вярност” по най-незначителен повод се преживяват отхвърлени. Това ограничава контактите им, тъй като стават неволно тирани спрямо тези, с коиъо се свързват, в изискванията си за непрекъснати гаранции за безрезервна преданост. Отбягват всякакви рискове, за да намалят владеещата ги тревожност и с това ограничават начина си на живот до „изпробвано безопасни” стратегии.


11. Зависими личности.

Това са слаби индивиди, които изпитват страх от поемане на всяка отговорност. Предпочитат да са в позицията на зависимост, при която други взимат решеният вместо тях. Подчинението е за тях вътрешна необходимост и са отстъпчиви и безропотно спрямо тези, под чиято зависимост се поставят. Сами изтъкват своята безпомощност, слабост и некомпетентност. Страхът да не бъдат изоставени и по-силен от всичко, тъй като това значи да зависят сами от себе си. При загуба на значимата си връзка се потапят в своята безпомощност, очакват беди, за които прехвърлят вината и отговорността върху другите.


12. Патологично влечение към хазарт.

Към този вид разстройство не се включва удоволствието при асоциални личности от хазартни игри, нито търсещите развлечение от риска и шанса богати хора, които посещават игралните домове. Патологичното влечение настъпва като неудържим пристъп, епизод, който се повтаря периодично в ощърб на съществуването на личността и на цялото семейство. Разстройството е описано много добре в романа на Достоевски „Картоиграч”, вероятно защото самият автор е имал такива пристъпи на влечение към хазарт. В такива моменти засегнатите личности не са в състояние да мислят за последствията, да се противопоставят на желанието; готови са да престъпят закона, нещо, което не им е свойствено извън обекта на тяхното епизодично влечение.


13. Пиромания (патологично влечение към подпалване)

Подпалванията се извършват без всякакъв мотив, насоченост или желание за нанасяне на ущърб или отмъщение на някого, без възможност да се мисли за последствията. При извършването на палежа се описва нарастваща трежожност. Запалването и наблюдаването на огъня очевидно им създава някакво удоволствено преживяване, което дава широко поле за тълкувания на психоаналитиците относно символното значение на водата и огъня. Други разстройства в социалото поведение не се наблюдават. Болните извършват палежите сами, без охранителни мерки и прикриване.


14. Клептомания (патологично влечение към кражби)

Влечението към присвояване натъпва като пристъп, предшества се от нарастващото напрежение и се придружава от удовлетворение. Предметите, които се присвоятват, са най-често ненужни.
Напоследак се описват в богатите страни кражби в супермаркети, извършени от жени с добро материално положение, но дълбоко фрустрирани. Обсъжда се дали чрез това поведение не се търсят преживявания, които да разсеят подлежаща депресия или има един регрес към детския стил на присвояване, който не е още кражба, защото детето няма понятие за неприкосновеността на собствеността и следва по-импулсивно моментните си желания.


15. Трайни промени на личността, които не са свързани с тежка мозъчна увреда. Трайни промени на личността след катастрофални преживявания.

Тази група до скоро не фигурираше в учебниците по психиатрия. Някои масови социални катастрофални преживявания, каквито бяха и са концентрационните лагери, войни, пленничество, отвличания и заложничество, тероризъм, поставиха пред психиатрите проблема за възможните трайни отпечатъци върху личността, до които те могат да доведат. Описваните психотравмени събития са толкова значими, че не се изисква преди това личността да се е показвала слаба и уязвима. Не е необходимо и преди това да се е преминало през острото състояние, известно като посттравматично стресово разстройство. Катастрофалното преживяване сякаш цялостно пречупва личността в нейното емоционално отношение към света и хората, в нейните желания, стремежи и очаквания за бъдещето, в нейната вяра в самата себе си. Враждебност, отчужденост и непрекъснато нервно напрежение пречат на социалното вграждане.
Първите изследвания сеотнасяха за хора, преживели продължителен период в концентрационни лагери по времето на нацизма или в плен през Втората световна война. Следващият „естествен експеримент” беше войната във Виетнам, който беше „по-чист” по отношение на съучастието на други допълнителни вреди освен катастрофалното преживяване, напр. гладуване и витаминно-белтъчна недостатъчност.
Прекаран епизод на тежко психично заболяване също може да е катастрофално по своята сила психично преживяване, въпреки че не е довело до промяната на личността, която да е последица на самото заболяване. Мисълта за стигматизиращото значение на психичната болест в очите на обществото, страхът от рецидив и от бъдещо инвалидизиране, съмнението дали имат право да предприемат накои най-естествени стъпки в живота – брак, родителство, съпътствани от преживяването на емоционална ощетеност, променят личността и цялостното й отношение към съществуването по начин, подобен на гореописания. Промяна например може да се наблюдава при болни с манийно-депресивна психоза с чести пристъпи.



16. Диференциална диагностика на разстройствата.


Диференциална диагностика трябва да се прави спрямо рано и подмолно започнала психоза от шизофренния кръг. При липса на достатъчно точна анамнеза на развитието, разграничаването на постпроцесуална личностова промяна след прекаран шизофренен пристъп и специфично личностово разстройство може да създаде затруднения. Същото важи и за състияния след прекарани черепно-мозъчни травми, менингоенцефалити и настъпили в следствие на тях промени. При липса на данни за преморбидните качества на личността те могат да се категоризират като диссоциално личностово разстройство, като емоционално нестабилни личности от импулсивния кръг или като промени във влеченията.
Бавно напредващата деградация на личността при някои психични разстройства, която се проявява най-напред в характеровата сфера, също може да наложи диференциалнодиагностично разграничение от трайните, но стабилни и неизменни по своите проявления личностови разстройства.
Диагнозата „личностово разстройство” не трябва да се поставя преди 18-годишна възраст – т.е. преди завършването на пубертета и изграждането на идентитета на личността. Често разстройствата на поведението през пубертета могат да предшестват едно трайно личностово разстройство в зряла възраст, особено от диссоциалния кръг. И все пак много по-честа е очудващата обратимост на абнормните прояви в периода на личностовото изграждане. Не напразно някои психоаналитично ориентирани автори наричат кризата на пубертета „нормална невроза”. Абнормното поведение може да се окаже заострен протест спрямо прекомерната авторитарност, отричане от конформизма и лутания в търсенето на собствен идентитет, при подчертана склонност за приемане на груповите еталони за поведение и страх от изолация от страна на връстниците. Дори черти на зависимост и ананкастност могат да са временна проява при свръхобгрижвани, физически слаби и уязвими юноши, които в последствие успяват да се наложат сред връстниците с интелектуални постижения, креативност, фантазно богатство, организаторски качества и др.
Въпреки че личностовите разстройства по дефиниция са трайни черти на характера, те не са и не могат да бъдат напълно статични. Повлияват се както от вътрешните промени на организма, така и от външните промени, съпътстващи съществуването. В лонгитудиналните епидемиологични изследвания за личностовите разстройства се разкрива динамика, като след 45-годишна възраст тяхната изявеност като че ли се „омекотява”, намалява дезадаптивното поведение. Това може да се обясни с различни причини. Преи всичко с възрастта намалява агресивността, с което намалява и асоциалната насоченост, поне в тези случаи, в които не се е стигнало до т.нар. криминална кариера. По отношение на астенните и ананкастните личности вече е приключен онзи период от живота, който е свързан с непрекъснати промени и следователно с по-големи напрежения. Установило се е едно по-трайно приспособяване и функциониране, макар и понякога под оптималните способности на индивида. В среда на неизменност, подреденост и ограничена необходимост да се взимат решения, с присъщия си перфекционизъм те са добри и желани работници.
Освен описаната обща, естествена житейска динамика, всеки отделен носител на личностово разстройство има своята индивидуална съдба, белязана от по-благоприятните и по-неблагоприятните констелации, и социалната подкрепа, на която може да разчита.



17. Лечение

За лечение на личностовите рзстройства в тясномедицинския смисъл не би могло да се говори, тъй кат не се отнася до заболявания. Оптимистичните очаквания на психотерапевтите в тези случаи нерядко търпят разочарование. По-големи шансове има поведенческата терапия, но и нейните резултати могат да настъпят само бавно, трудно, на малки стъпки към напредък. Особено при декомпенсации у личности от емоционално неравновесния кръг, те самите са склонни да търсят помощта на психотерапевта. Препоръчва се предимно индивидуална психотерапия, тъй като тези личности са склонни да обсебват групата. В индивидуалната психотерапия тяхната склонност да манипулират насрещния трябва добре да се знае от психотерапевта и умело да се поставят точни и строги граници на отношенията. При ананкастни личности в декомпенсация се препоръчват някои декондициониращи поведенчески техники; при шизоидни – кондициониране на поведение в групови ситуации, използване на склонността им към интелектуализиране в когнитивната терапия и др. Глъбинно-психологичните техники, целящи да разкрият двигателите на абнормното поведение се водят по-императивно, отколкото при болни с невротични разстройства – използва се естествено преносът, но и контрапреносът, който дава възможност на пациента да почувства защо и с какво провокира враждебно отношение на обществото и защо търпи фрустрации.
Най-трудна е работата с вече проявените криминално абнормни личности. Тя започва в местата за изтърпяване на наказание в малки групи. Използват се т.нар. Роджерсови техники, които предвиждат емпатичнно изслушване и безрезервно приемане от страна на терапевта. С това се цели да се научат участниците на емпатия в преживяванията на другия чрез примера на търпимост и разбиране, даван от терапевта. След изтърпяване на наказанието е важно индивидът да не се почувства сам или изоставен, да продължат взаимодействията и връзките в условията на терапевтично общество, клубна дейност и др.
Съществено е лицето, което установява трайна терапевтична връзка с пациента да го опознае всестранно - както в динамиката на неговото личностно формиране, така и по отношение на неговоте актуални индивидуални възможности. Трябва да се изхожда от убеждението, че няма личност, която да е носител само на отрицателни качества, да се търсят положителните елементи и да се залага на тях в реконструирането на поведението, колкото и минимални да са очакванията.